خلاصه

 

  • پویایی شناسی (دینامیک) سوء استفاده جنسی از کودک با سوء استفاده جنسی از بزرگسال متفاوت است. بخصوص اینکه، کودکان به ندرت بلافاصله بعد از این اتفاق، آن را فاش می کنند. بعلاوه، افشاگری، بیشتر از اینکه یک نمایش تک پرده ای باشد، فرآیندی است که اغلب به دنبال شکایت فیزیکی یا تغییر رفتار آغاز می شود.
  • ارزیابی کودکان نیازمند مهارت ها و تکنیک های خاصی در گرفتن پیشینه، مصاحبه های قانونی و معاینه است. معاینه کننده همچنین ممکن است لازم باشد درمسائل خاص مربوط به گرفتن رضایت و گزارش دادن کودک آزاری جنسی مهارت یابد.
  • از آن جایی که در موارد کودک آزاری جنسی به ندرت نیروی فیزیکی اعمال می شود، علائم قطعی صدمات دستگاه تناسلی بسیار کم مشاهده می شوند. تفسیر دقیق یافته های دستگاه تناسلی در کودکان به آموزش تخصصی نیاز دارد و در صورت امکان باید با متخصصین این حوزه مشورت نمود.
  • در مورد آزمایش STI (مجموع بیماریهای عفونتهای ویروسی و باکتریایی معمول انتقالی جنسی) در کودکان، تصمیم گیری باید بر اساس مورد به مورد صورت گرفته و در صورت ضرورت آن، باید از آزمایشات تشخیصی مناسب سن استفاده شود. درمان پیش فرض کودکان برای بیماری های STI عموما توصیه نمی شود.
  • پیگیری مشاوره ای جداً توصیه می شود. اگر چه معاینه فیزیکی ممکن است ضرورتی نداشته باشد، پیگیری مشاوره ای فرصتی را برای ارزیابی هر نوع مشکلات روانی احتمالی و اطمینان از اینکه کودک و مراقبت کنندگانش از حمایت اجتماعی و مشاوره ای مناسبی برخوردارند، فراهم می کند.

 

 

تعریف کودک آزاری جنسی

دستورالعمل های زیر، تعریف کودک آزاری جنسی را بر آنچه که مشاوره 1999 در مورد پیشگیری از کودک آزاری جنسی (62) بیان کرده انطباق می دهد، که بیان می کند:

” کودک آزاری جنسی، درگیر شدن کودک در فعالیت جنسی ای است که او کاملا درک نمی کند، و  نمی تواند آگاهانه رضایت دهد، یا برای آنچه که کودک از نظر رشدی آماده نشده و نمی تواند رضایت بدهد، یا آن، قوانین و تابو های اجتماعی جامعه را نقض می کند. فعالیت جنسی فوق گواه بر کودک آزاری جنسی است که بین یک کودک و یک بزرگسال یا کودک دیگری که به خاطر سن یا رشد در یک رابطه مسئولیت، اعتماد یا قدرت است صورت گرفته، و برای لذت یا ارضای نیاز های فرد دیگر است. کودک آزاری جنسی ممکن است شامل موارد زیر باشد ولی محدود به این موارد نمی شود:

  • کشاندن یا اجبار یک کودک برای وارد شدن به هر نوع فعالیت جنسی غیرقانونی؛
  • استفاده استثماری از یک کودک در فحشا یا سایر شیوه های جنسی غیر قانونی؛
  • استفاده استثمارگرانه از کودکان در اجراها و تولیدات پورنوگرافیک”.

 

پویایی شناسی کودک آزاری جنسی

سوء استفاده جنسی از کودکان پدیده ای منحصر به فرد است؛ پویایی شناسی آن اغلب با سوء استفاده جنسی از بزرگسال بسیار متفاوت بوده و در نتیجه سوء استفاده از این دست را نمی توان با شیوه مشابهی مدیریت کرد (38، 63-65). ویژگی های مشخص کننده کودک آزاری جنسی عبارتند از:

به ندرت از نیرو یا خشونت فیزیکی استفاده می شود؛ بلکه متجاوز (مجرم) تلاش می کند تا اعتماد کودک را جلب کرده و سوء استفاده را پنهان کند.

  • متجاوز معمولا یک مراقب شناخته شده و مورد اعتماد است.
  • کودک آزاری جنسی اغلب طی چندین هفته یا حتی سالها اتفاق می افتد.
  • سوء استفاده جنسی از کودکان متناوبا” به صورت رویدادهای تکرار شونده ای که با زمان تهاجمی تر می شوند رخ می دهند. متجاوزان معمولا کودک را در روندی تدریجی برای تبدیل رابطه به رابطه جنسی در طول زمان درگیر می کنند (نظیرآماده سازی (grooming) : اقداماتی آگاهانه با هدف دوستی و ایجاد یک ارتباط عاطفی با کودک به قصد کاهش مقاومت کودک در برابر سوء استفاده جنسی).
  • رابطه جنسی با محارم )نزدیکان( یا سوء استفاده درون خانوادگی در حدود یک سوم از کل موارد کودک آزاری جنسی به شمار می آیند. پدوفیل ها (بچه باز ها) اشخاصی هستند که تماس جنسی با کودکان را نسبت به بزرگسالان ترجیح می دهند. آنها معمولا در برنامه ریزی و اجرای استراتژی برای اینکه خود را به کودکان نزدیک کنند مهارت دارند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه بچه بازها ممکن است اطلاعات خود را درباره کودکان به اشتراک بگذارند(مانند پورنوگرافی کودک). این موضوع می تواند در سطح بین المللی به ویژه با استفاده از اینترنت، اتفاق بیافتد.

آموزش مناسب درباره پویایی شناسی کودک آزاری جنسی برای افرد حرفه ای مراقبت های بهداشتی ضروری است تا مطمئن شویم که از آسیب های احتمالی کودکان و خانواده هایشان به خاطر عدم تشخیص و یا تشخیص بیش از آنچه واقعا رخ داده جلوگیری می شود.

 

عوامل خطر احتمالی برای قربانی شدن

تعدادی از عواملی که موجب آسیب پذیری کودکان نسبت به سوء استفاده جنسی می شوند، شناسایی شده است؛ با وجود این مطالعه بیشتر طبق تجربه در کشورهای آمریکای شمالی است، به نظر می رسد عوامل کلیدی از این قرار باشند:(63و66)

  • جنسیت مونث (با این حال، در بعضی از کشورهای در حال توسعه، کودکان مذکر، درصد زیادی از قربانیان کودک را تشکیل می دهند)؛
  • کودکان بدون همراه؛
  • كودكان در پرورشگاه، کودکانی که به فرزندی قبول شده اند، فرزند خوانده ها؛
  • کودکان معلول جسمی یا ذهنی ؛
  • سابقه سوء استفاده در گذشته؛
  • فقر؛
  • جنگ یا درگیری های مسلحانه؛
  • آسیب پذیری روانی یا شناختی؛
  • خانه های تک والدی یا خانواده های از هم گسیخته؛
  • انزوای اجتماعی (مانند فقدان یک شبکه حمایت احساسی)؛
  • والد یا والدینی که بیماری روانی، یا وابستگی به الکل یا مواد مخدر دارند.

 

پویایی شناسی های افشا (دینامیک های افشا)

در اغلب موارد، کودکان بلافاصله پس از رویداد، سوء استفاده را فاش نمی کنند. اکراه در افشای سوء استفاده، ناشی از ترس از مجرم است؛ مجرم ممکن است تهدید کرده باشد که مثلا “اگر به کسی بگویی من تو یا مادرت را می کشم” (66-69).

در ” سندروم مواجهه با کودک آزاری جنسی” پیشنهاد شده توسط سامیت(69)، تعدادی از محققین فراخوانده شدند تا توضیح بدهند که چرا نسبت به زمان سوء استفاده ، اغلب افشای کودکان به تعویق    می افتد و چرا برخی اوقات افشا مشکل ساز بوده یا اینکه از ادامه آن عقب نشینی می کنند. بر طبق نظر نویسنده، الگوی معمول رویدادها به این شرح است: کودک مجبور شده که سوء استفاده جنسی را مثل یک راز مخفی نگه دارد و در ابتدا احساس به دام افتادن و درماندگی می کند. احساس بی پناهی (کمک نداشتن) و ترس کودک از اینکه هیچ کس افشای سوء استفاده را باور نمی کند منجر به رفتار سازش   می شود. اگر کودک افشا کند ولی خانواده و متخصصان نتوانند به قدر کافی از کودک محافظت و حمایت کنند، اضطراب کودک افزایش پیدا کرده و این امر منجر به عقب نشینی او در افشا می شود(69).

افشای سوء استفاده جنسی در کودکان می تواند هدفمند یا تصادفی باشد(یعنی توسط کودک یا متجاوز قبلا تعیین شده باشد یا نه). افشا ، اغلب پس از بررسی یک شکایت جسمی، به عنوان مثال: درد هنگام شستن ناحیه تناسلی یا لکه های خون روی شورت آغاز می شود. افشای کودک آزاری جنسی معمولا یک فرآیند است تا اینکه یک اتفاق واحد باشد.

معمولا وقتی که کودکان موضوع را فاش می کنند به مادرشان می گویند؛ با این حال، مادر نیز ممکن است قربانی رفتار سوء استفاده گرانه توسط همان مجرم باشد. در این صورت، افشاگری ممکن است برای یک دوست نزدیک، هم سن و سال یا معلم صورت گیرد.

 

شاخص های فیزیکی (جسمی) و رفتاری کودک آزاری جنسی

شاخص های فیزیکی و رفتاری کودک آزاری جنسی در جدول 14 خلاصه شده اند. لازم به ذکر است، در حالی که وجود یک یا چند یافته بیان شده در جدول 14 ممکن است نگران کننده باشد، لزوما ثابت   نمی کند که کودک از نظر جنسی مورد سوء استفاده قرار گرفته است(38-40).

بسیاری از افراد حرفه ای مراقبت های بهداشتی بر این نوع شاخص ها متکی هستند تا به کمک آنها موارد کودک آزاری جنسی، به ویژه در کودکان غیر کلامی را تشخیص دهند. با این حال، باید از این شاخص ها به خصوص در صورت عدم افشا یا نبود یافته جسمی تشخیصی، با احتیاط استفاده کرد.  

 

رفتارهای جنسی

رفتارهای جنسی شامل فعالیت هایی نظیر بوسیدن به شیوه کشیدن زبان به درون دهان فرد دیگر، نوازش کردن سینه ها یا نواحی تناسلی خود یا فرد دیگر، استمناء و بلند کردن ریتمیک لگن است. تمیز رفتارهای نامناسب از رفتارهای از نظر رشدی مناسب، به معنای تشخیص رفتارهای طبیعی از رفتارهای جنسی، اغلب بسیار مشکل است.

تحقیقات روز افزونی درباره رفتار جنسی در کودکان و ارتباط آن با سوء استفاده جنسی (70-73) وجود دارد. اگرچه اکثر کودکانی که مورد سوءاستفاده جنسی قرار می گیرند دخالتی در رفتار جنسی ندارند، وجود رفتار جنسی نامناسب ممکن است نشانگر سوء استفاده جنسی باشد. به طور کلی، رفتار جنسی در کودکان زمانی می تواند مشکل ساز تعریف شود که(71):

  • در تناوبهای بیشتر یا در مراحل بسیار زودتری ازآنچه که در تناسب با رشد کودک است رخ دهد (به عنوان مثال پسر بچه ای 10 ساله در مقابل پسر بچه ای 2 ساله با آلت تناسلی اش در عموم بازی می کند، یا دختری 6 ساله به طور متناوب در مدرسه خودارضایی می کند)؛
  • با رشد کودک تداخل داشته باشد (به عنوان مثال کودکی یاد بگیرد از رفتارهای جنسی به عنوان راهی برای برقراری ارتباط با دیگران استفاده کند)؛
  • این امر با استفاده از اجبار، ارعاب یا زور همراه باشد (به عنوان مثال کودکی 4 ساله، دیگری را مجبور می کند تا درگیر نوازش متقابل نواحی تناسلی یا تقلید از مقاربت بشود)؛
  • با پریشانی احساسی همراه باشد (مانند اختلالات در خوراک یا خواب، رفتارهای پرخاشگرانه یا بی قراری)؛
  • پس از مداخله مراقبین دوباره در خفا اتفاق بیافتد.

 

جدول 14 علائم رفتاری و فیزیکی کودک آزاری جنسی

شاخص های رفتاری(علائم رفتاری) شاخص های فیزیکی(علائم جسمی)
بازگشت در رفتار، عملکرد مدرسه یا حصول مراحل برجسته  رشدی آسیب ناحیه تناسلی بدون توضیح
پاسخ آسیب های حاد مانند رفتار چسبنده و تحریک پذیری در کودکان کم سن عفونت های عود کننده ولووواژن
اختلالات خواب ترشح واژنی یا ترشح آلت تناسلی مردانه
اختلالات (بی نظمی های) خوراک (اشتها) شب ادراری و دفع مدفوع فراتر از سن معمول آن
مشکلات در مدرسه شکایات مقعدی (مانند شقاق (چاک چاک شدن، ترک خوردن)، درد و خونریزی)
مشکلات اجتماعی درد هنگام ادرار کردن
افسردگی عفونت مجاری ادراری
اعتماد به نفس پایین بیماریهای  STI
رفتارهای جنسی نامناسب بارداری
وجود اسپرم

 

  • تشخیص در نظر گرفته شده اگرانتقال پریناتال (قبل از تولد و یا تا دو هفته بعد از تولد) و ایاتروژنیک (عفونتی که در اثردخالت های پزشکی) باشد، رد می شود.
  • در کودکی زیر سن رضایت علامت تشخیصی محسوب می شود.
  • هیچ رفتاری به تنهایی نمی تواند به عنوان اثبات سوء استفاده جنسی محسوب شود؛ با این حال، الگویی از رفتارها نگران کننده است. کودکان می توانند حتی بدون هیچ دلیلی که باور کنیم آنها مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته اند، طیف وسیعی از رفتارهای جنسی را از خود نشان بدهند.

 

یافته های تناسلی-مقعدی

در عمل، یافته های فیزیکی واضح مبنی بر سوء استفاده جنسی به ندرت در کودکان دیده می شود، چرا که کودک آزاری جنسی به ندرت موجب آسیب فیزیکی می شود. بسیاری از مطالعات نشان داده اند که یافته های طبیعی و غیر اختصاصی در دختران پیش از بلوغی که مورد سوء استفاده جنسی قرار     گرفته اند معمول است(74-77). بنابراین، معاینه اندام تناسلی با یافته های عادی، امکان سوء استفاده جنسی را از بین نمی برد؛ علاوه بر این، در اکثریت قریب به اتفاق موارد معاینه پزشکی نه ادعای تجاوز جنسی را تایید و نه آن را رد می کند.

برخی اعمال جنسی (مانند تماس دهان-تناسلی (تماس دهان با دستگاه تناسلی)) بعید به نظر می رسند آسیب های فیزیکی ایجاد کنند، حال آنکه اعمال دیگر(مانند نفوذ به مقعد یا نفوذ به لابیا ولی عدم نفوذ به پرده بکارت)، لزوما باعث جراحاتی نمی شوند. میزان نیروی مورد استفاده در چنین شرایطی عامل تعیین کننده خواهد بود. تشخیص صدمات زمخت به ناحیه تناسلی و یا مقعدی می تواند ساده تر باشد، اما تفسیر علائم التیام یافته یا زخم های ظریف دشوارترند.

برای تفسیر مشاهدات پزشکی، موقعیتی که کودک در آن مورد معاینه قرار می گیرد بسیار مهم است. اگر ناهنجاریهای پرده بکارت زمانی که کودک در موقعیت دورسال (پشتی) ( یعنی به پشت خوابیدن) است مشاهده شود، باید او را در موقعیت زانو-سینه (موقعیت نی-چست: زانوها می آید توی شکم مانند حالت سجده) هم که اثرات گرانشی روی این بافت ها نباشد معاینه کرد.

یافته های فیزیکی تناسلی-مقعدی در زیر ذکر شده که بر طبق قوت شواهد سوء استفاده جنسی از طبیعی تا قطعی، گروه بندی شده اند:

  • یافته های طبیعی و غیر اختصاصی واژنی شامل:
    • برآمدگی ها، و چسبندگی های پرده بکارت(hymenal bumps, ridges and tags
    • شکاف های(notches) وی شکل قرار گرفته رو یا پشت پرده بکارت که نسبت به اصل پرده بکارت گسترش پیدا نکرده باشد؛
    • ولووواژینیت ها؛
    • آگلوتیناسیون لابیا.
  • تغییرات طبیعی و غیر اختصاصی مقعدی شامل:
    • قرمز شدگی؛
    • شقاق؛
    • خمیدگی(چین خوردگی) ها یا برآمدگی های پوستی خط میانی؛
    • گرفتگی (جمع شدن) خون وریدی؛
    • دیلاتاسیون جزئی مقعدی؛
    • لیکن اسکلروز؛
  • تنوعات آناتومی یا شرایط فیزیکی که ممکن است اشتباه تفسیر شوند یا اغلب با سوء استفاده جنسی اشتباه گرفته شوند شامل:
    • لیکن اسکلروز؛
    • عفونت های استرپتوکوکی واژن یا مقعد؛
    • عدم همجوشی خط میانی؛  
    • زخم های غیر اختصاصی وولوا؛
    • پرولاپس (افتادگی) مجرای ادراری؛
    • زخم شدگی (mutilation) دستگاه تناسلی زنانه ( به پیوست 2 رجوع کنید.)؛
    • آسیب های ناخواسته (مانند صدمات استرادل(straddle injuries):آسیب های دستگاه تناسلی زنان و دختران به دلیل ضربه)؛
    • جوش خوردکی لابیا (چسبندگی یا آگلوتیناسیون)؛
  • یافته های نشانگر سوء استفاده شامل:
    • سوزش حاد، زخم ها یا کبودی های لابیا، بافت های دورپرده بکارت، آلت تناسلی مردانه، اسکروتوم یا پرینیه؛
    • شکاف یا شکاف های جزئی(notch) پرده بکارت که بیش از 50٪ عرض لبه پرده بکارت گسترش یافته باشد.
    • اثر زخم و یا پارگی تازه فورشت خلفی که شامل پرده بکارت نمی شود (منتها آسیب های ناخواسته باید رد شوند)؛
    • کاندیلوما در کودکان بالای 2 سال؛
    • دیلاتاسیون (انبساط) یا اثر زخم مقعدی قابل توجه.
  • یافته هایی که شواهد قطعی سوء استفاده یا تماس جنسی هستند عبارتند از:
    • اسپرم یا مایع منی درون یا روی بدن کودک؛
    • کشت مثبت ان. گونوره یا تأیید سرولوژیک سیفلیس اکتساب شده(زمانی که انتقال پریناتال و ایاتروژنیک می تواند رد شود)؛
    • صدمات عمدی نفوذ کُند(غیر نافذ) به سوراخ واژینال یا مقعد.

جراحات استرادل شايعترين نوع آسيبهاي غيرعمدی مربوط به اندام های تناسلی هستند و هنگامي بوجود می آیند كه بافتهاي نرم اندام های تناسلی خارجي بين یک جسم و استخوان پوبیک فشرده شده، منجر به هماتومای(خون مردگی) ساختارهاي خارجي با تورم قابل مشاهده و درد در بخش جلویی اندام های تناسلی خارجی می شوند. گاهی اوقات خراش های خطی جزئی در لابیای ماژور و مینور (بزرگتر و کوچکتر)، و همچنین در قسمت خلفی دیده می شوند. احتمال اینکه آسیب استرادل موجب لطمه زدن به غشای پرده بکارت شود بسیار ناچیز است. آسیب های استرادل معمولا نامتقارن یا یک طرفه هستند.

جوش خوردگی لابیا شرایطی نسبتا شایع است و توسط التهاب مزمن مینور(خفیف) ایجاد می شود. هر چند ممکن است به دلیل سوء استفاده جنسی نیز ایجاد شود، اما این یافته علامت تشخیصی سوء استفاده نیست. در بیشتر موارد، نیاز به هیچ درمانی ندارد، منتها اگر چسبندگی گسترده باشد، درمان با کرم استروژن معمولا موفقیت آمیز است. در موارد بسیار نادری به درمان جراحی برای جوش خوردگی لابیا اشاره شده است.

اگرآسیب به سوراخ واژن نفوذکند، الگوی مشخصی از جراحت ایجاد می کند؛ کبودی، پارگی یا     خراش ها معمولا بین ساعت 4 تا 8 موقعیتهای پرده بکارت مشاهده می شوند. چنین آسیب هایی اغلب به سطح اتصال خلفی، حفره ناویکولار(fossa navicularis) و پرده بکارت خلفی امتداد می یابد.        هر گونه انقطاع در یکپارچگی لبه غشای پرده بکارت که به دیواره واژنی خلفی محدود می شود، احتمالا یک پارگی التیام یافته است. انقطاع های ظریف تر، که اغلب به عنوان ترک ها یا شکاف ها(notches) توصیف می شود، ممکن است در اصل منشا مادرزادی داشته باشند و یا می توانند بیانگر جراحت کم اهمیت تری باشند.

دختران بالغ قربانی سوء استفاده جنسی نسبت به دختران قبل از بلوغ، کمتر احتمال دارد که نشانه های آسیب های حاد یا شواهدی از جراحات قدیمی را نشان دهند. در دوران بلوغ، بافتهای آلت تناسی زنانه، به خصوص در ناحیه پرده بکارت، به علت حضور استروژن(به پیوست 2 مراجعه شود)، به طور فزاینده ای ضخیم، مرطوب و کشسان می شوند و بنابراین در طی دخول(نفوذ) اتساع پیدا می کنند. علاوه بر این، پارگی پرده بکارت ممکن است به عنوان شکاف یا شکاف های جزئی بهبود یابد که تشخیص در پرده بکارت استروژن شده، زائد یا فیبریتی(redundant or fimbriated hymen) بسیار دشوار است. حتی جراحات جزئی، مانند خراش در پایه خلفی، تقریبا بلافاصله بهبود می یابند.

نشانه های آسیب عمده، مانند، پارگی ها، در ناحیه مقعدی بسیار نادر است. گاهی اوقات ممکن است آسیب های جزئی دیده شوند و معمولا شامل قرمز شدگی مقعدی، خراش ها یا شکاف ها می شوند. در اکثریت قریب به اتفاق موارد، هیچ نشانه ای از آسیب های ناحیه مقعد وجود ندارد.

تفسیر یافته های تناسلی-مقعدی از نظر تشخیص کلی کودک آزاری جنسی در ادامه در بخش 7.8.1 (نتیجه گیری تشخیصی) مورد بحث قرار می گیرد.

 

پیامدهای سلامتی

مشکلات سلامت جسمی و روانی که با سوءاستفاده جنسی در کودکان ارتباط دارند، در ادبیات علمی (38، 66، 78، 79) به خوبی شناخته شده است.

 

  • عواقب سلامت جسمی عبارتند از:
  • اختلالات دستگاه گوارش (مانند سندرم روده تحریک پذیر، اختلال غیر زخم، درد مزمن شکمی)؛
  • اختلالات جنسی (مانند درد مزمن لگنی، دیسمنوره، بی نظمی قاعدگی)؛
  • سوماتیزیشن (به دلایل مربوط به فرایندهای بدنی (جسمی)).
  • علائم روانی و رفتاری زیر در کودکان قربانی سوء استفاده جنسی گزارش شده است:
  • علائم افسردگی؛
  • اضطراب؛
  • اعتماد به نفس پایین؛
  • علائم مرتبط با PTSD مانند تجدید تجارب، اجتناب یا بی حسی، بیش از حد عضلانی(numbing, hyperarousal
  • رفتار جنسی افزایش یافته یا نامناسب؛
  • از دست دادن صلاحیت(شایستگی) اجتماعی؛
  • اختلال (ضعف) شناختی؛
  • نگرانی های شمایل بدن؛
  • سوء مصرف مواد.

 

تشخیص و معاینه کودکان

ملاحظات عمومی

در حالی که قربانیان بزرگسال خشونت جنسی اغلب به عنوان یک اورژانس پزشکی حاضر می شوند، کودکان از طریق مسیرها و شرایط مختلفی مورد توجه مراقبت های بهداشتی حرفه ای قرار               می گیرند(40):

  • یک ادعای کودک آزاری جنسی گزارش شده و تقاضایی برای معاینه توسط مقامات حفاظت از کودکان و یا پلیس وجود دارد.
  • کودک توسط یکی از اعضای خانواده آورده شده یا توسط یک فرد حرفه ای مراقبت های بهداشتی ارجاع داده شده، چرا که ادعایی صورت گرفته اما به مقامات گزارش نشده است.
  • شاخص های رفتاری یا فیزیکی شناسایی شده اند (به عنوان مثال توسط مراقب کودک، افراد حرفه ای مراقبت های بهداشتی، معلم) و معاینه و بررسی بیشتر درخواست شده است.

تنظیم زمان و وسعت معاینه فیزیکی بستگی به ماهیت شکایت ارائه شده، در دسترس بودن منابع در اجتماع، نیاز به شواهد قانونی، و تخصص و سبک مراقبت حرفه ای بهداشتی برای کودک (80) دارد. تصميمات مربوط به زمان معاینه فيزيکی بايد بر اساس مدت زمان سپری شده از زمانی که کودک آخرین بار با متجاوز مورد ادعا تماس داشته، گرفته شود. به عنوان قاعده راهنما:

  • اگر از آخرین تماس بیش از 72 ساعت گذشته باشد و کودک هیچ یک از نشانه های پزشکی را نداشته باشد، معاینه در اسرع وقت ضروری است اما فوریت ندارد.
  • اگر آخرین تماس در عرض 72 ساعت گذشته باشد و کودک از علائمی (مانند درد، خونریزی، ترشح) شکایت داشته باشد، کودک باید بلافاصله دیده (معاینه) شود.

دو جنبه مشخص برای جمع آوری اطلاعات از کودک (یا مراقبین) در رابطه با ادعای کودک آزاری جنسی وجود دارد: (الف) پیشینه (سابقه) پزشکی و (ب) مصاحبه. عملکرد سابقه پزشکی یا بهداشتی این است که بفهمید چرا کودک در حال حاضر برای مراقبت های بهداشتی آورده شده و اطلاعاتی در مورد علائم جسمی و روحی کودک به دست بیاورید. همچنین زمینه ای برای ایجاد یک درک تشخیصی پزشکی را پیش از معاینه فیزیکی فراهم می کند. سابقه پزشکی ممکن است شامل اطلاعات مربوط به ادعای سوء استفاده شود، اما تنها تا جایی که به مشکلات بهداشتی یا علائم ناشی از آن، از قبیل خونریزی در زمان تعرض، یا یبوست یا بی خوابی از آن زمان، باشد مربوط می شود. سابقه پزشکی باید توسط یک فرد حرفه ای بهداشتی گرفته شود.

مرحله مصاحبه ارزیابی، فراتر از گرفتن سابقه پزشکی است، زیرا در آن به دنبال دستیابی به اطلاعات قانونی هستیم که به طور مستقیم مربوط به سوءاستفاده جنسی ادعا شده باشد، به عنوان مثال، جزئیات تعرض، از جمله زمان و مکان، تعداد دفعات، شرح لباسی که پوشیده بوده و غیره. مصاحبه قانونی با کودکان یک مهارت تخصصی است و در صورت امکان باید توسط یک فرد حرفه ای آموزش دیده (مانند یک کارمند حفاظت از کودک، افسر پلیسی که مهارتهای مصاحبه داشته باشد) انجام شود. با این حال، در بعضی از جوامع، کارمند بهداشتی که ملازم کودک است، با تجربه ترین مصاحبه کننده دردسترس خواهد بود. بخش 7.5.3 که در ادامه آمده، راهنمایی هایی درباره مصاحبه های قانونی برای کارکنان بهداشتی که برای ارائه این خدمات فراخوانده می شوند، ارائه می کند.

صرف نظر از اینکه چه کسی مسئول گرفتن سابقه پزشکی و مصاحبه قانونی است، هر دو جنبه ارزیابی کودک باید به شیوه ای هماهنگ انجام شود تا کودک با تکرار غیر ضروری پرسش ها بیشتر آسیب نبیند و اطلاعات از بین نرفته و تحریف نشوند.

 

مسائل مربوط به رضایت و محرمانه بودن

در اکثر جوامع، جهت انجام معاینه فیزیکی و جمع آوری نمونه آزمایش برای شواهد قانونی، باید از کودک و یا مراقب او رضایت گرفته شود. با این حال در برخی موارد رضایت گرفتن می تواند مشکل ساز باشد، به ویژه هنگامی که بهترین مصالح کودک با ملاحظات فوری کودک و یا مراقبین درباره رضایت دادن در تضاد باشد. در مواردی که مراقبی حتی پس از توضیح ضرورت معاینه از دادن رضایت برای معاینه پزشکی کودک سر باز می زند، ممکن است لازم باشد تا از مقامات حفاظت از کودک درخواست شود که حقوق حفاظتی مراقب در مورد کودک را با هدف تسهیل ارزیابی پزشکی از قانون مسثنی کند. در موقعیتی که به محض ورود به مرکز (به عنوان مثال بخش اورژانس بیمارستان) رضایت دریافت می شود، کارکنان بهداشتی معاینه کننده باید اطمینان حاصل کنند که روند رضایت و تمام مراحل ارزیابی پزشکی به طور کامل برای کودک و مراقب توضیح داده شده است ( همچنین رجوع کنید به بخش 4.2.3 گرفتن رضایت).

کدهای تمرین((Codes of practice 🙁 مجموعه ای از دستورالعمل ها و قواعد برای افراد یک حرفه در یک سازمان که چطور باید رفتار کنند) تمام افراد حرفه ای نیاز دارند به وظایف قانونی و اخلاقی خود عمل کنند، همانطور که به محرمانه بودن اطلاعات بیمار توجه دارند. کودک و والدین یا مراقبش لازم است درک کنند که افراد حرفه ای مراقبت های بهداشتی حتی در صورت عدم رضایت آنها ممکن است برای گزارش دادن پرونده و افشای اطلاعات دریافت شده در طول دوره مشاوره به مقامات، دارای وظایفی قانونی باشند (به بخش 7.8.2 گزارش سوء استفاده رجوع کنید).

 

مصاحبه با کودک

معمولا اینکه چگونه و توسط چه کسی مصاحبه با کودک انجام شود را پروتکل های جامعه تعیین        می کنند. برخی از حوزه های قضایی نیاز دارند که مصاحبه توسط یک فرد حرفه ای آموزش دیده انجام شود، مخصوصا اگر پیامد قانونی وجود داشته باشد تا اطمینان حاصل شود که اطلاعات مربوط به پرونده براساس روال مناسب بدست آمده است و بر این اساس تیم های مصاحبه کننده قانونی ای که می توان از آنها برای انجام مصاحبه با کودک دعوت کرد، اختصاص داده شده اند. در موقعیت های دیگر، کارمند مراقبت های بهداشتی که همراه کودک حضور دارد، مسئول برگزاری مصاحبه و همچنین گرفتن سابقه پزشکی خواهد بود. در چنین شرایطی، علاوه بر دریافت گزارش اظهارات، مرحله مصاحبه ارزیابی، فرصتی برای پرکتیشنر(practitioner) بهداشت جهت ایجاد ارتباط و جلب اعتماد کودک فراهم می کند.

مصاحبه با کودک برای اهداف قانونی، جزء مهمی از ارزیابی موارد ادعایی کودک آزاری جنسی است. اطلاعات به دست آمده بخشی از روند پزشکی-قانونی محسوب می شود.

مصاحبه قانونی با کودکان نیازمند آگاهی از موضوعات مختلفی از قبیل فرآیند افشا و روشهای مصاحبه حساس رشدی کودک-محور، از جمله شکل گیری زبان و تفکر، حافظه و تلقین (81) است. پرکتیشنر های بهداشتی که در مدیریت این فرآیند دخیل هستند، همچنین باید از پویایی و پیامدهای کودک آزاری جنسی، توانایی ایجاد ارتباط نزدیک با کودکان و نوجوانان و ظرفیت حفظ بی طرفی در روند ارزیابی (82) آگاهی داشته باشند.

رویکردها و استراتژی هایی که ممکن است برای مصاحبه با کودکان مفید باشد، در محفظه 8 مشخص شده اند. برای راهنمایی بیشتر در مورد مصاحبه های قانونی با کودکان، با پول و لامب (1998) مشورت کنید که جزئیات آن در کتابشناسی فهرست شده است.

 

محفظه 8

مصاحبه با کودکان قربانی سوء استفاده جنسی

برای کارکنان بهداشتی مسئول مصاحبه تحقیقاتی با کودکان در موارد سوء استفاده جنسی ادعا شده، به خاطر سپردن موارد زیر مفید خواهد بود:

  • باید با حساسیت زیادی به همه کودکان نزدیک شد و آسیب پذیری آنها شناخته شده و درک شود.
  • قبل از آغاز مصاحبه، سعی کنید یک محیط بی طرفانه و ارتباط نزدیک با کودک ایجاد کنید.
  • سعی کنید مصاحبه را در سطح رشدی کودک برگزار کنید تا محدودیت ها را درک کرده و نیز تعاملات مناسب داشته باشید. توجه به این نکته اهمییت دارد که کودکان کم سن، از اعداد یا زمان درک درستی نداشته یا درکشان مختصر است و احتمالا نسبت به بزرگسالان از اصطلاحات، متفاوت استفاده می کنند، که این امر تفسیر سوالات و پاسخ ها را به موضوعی حساس مبدل می کند.
  • همیشه خود را به عنوان یک فرد کمک کننده معرفی کنید.
  • از او بپرسید که آیا می داند که چرا آمده تا شما را ببیند.
  • قوانین اساسی برای مصاحبه تعیین کنید، از جمله اجازه دادن به کودک برای بیان اینکه او   نمی داند، اجازه اصلاح مصاحبه کننده و تفاوت بین راست و دروغ.
  • از کودک بخواهید آنچه را اتفاق افتاده یا می افتد را با زبان خودش توضیح دهد.
  • همیشه با سوالات پایان باز شروع کنید. از استفاده از سوالات پیشرو اجتناب کنید و تنها زمانی از پرسش های مستقیم استفاده کنید که پرسش پایان باز یا روایت آزاد خسته کننده شده باشد. پروتکل های مصاحبه ساختاریافته، تعصب مصاحبه کننده را کاهش داده و بی طرفی او را حفظ کند.
  • هنگام برنامه ریزی برای استراتژی های تحقیقاتی، به سایر کودکانی (پسران همچون دختران) که ممکن است با متجاوز ادعا شده ارتباط داشته باشند، نیز توجه کنید. به عنوان مثال، ممکن است نشانه ای برای معاینه خواهر و برادر های کودک وجود داشته باشد. همچنین مصاحبه با مراقب کودک، بدون حضور کودک را مد نظر داشته باشید.

 

گرفتن پیشینه (سابقه)

هدف از گرفتن پیشینه، کسب اطلاعات روزانه، اطلاعات زمینه مربوط به سابقه پزشکی کودک و همچنین اطلاعات مربوط به علائم پزشکی ای است که قطعا یا احتمالا در اثر سوء استفاده ایجاد شده باشد. همانطور که قبلا توضیح داده شد، گرفتن پیشینه از مصاحبه با کودک در مورد ادعای سوء استفاده جنسی متمایز است.

در حالت ایده آل، پیشینه را باید از مراقب یا فردی که با کودک به طور مستقیم آشنا است، به دست آورد. هرچند، احتمالا این امر همیشه امکان پذیر نیست. با این وجود، گردآوری اطلاعات پزشکی تا حد امکان اهمیت دارد. بچه های بزرگتر، به ویژه نوجوانان، وقتی از آنها خواسته می شود که در مورد موضوعات از نوع مسائل جنسی صحبت کنند، اغلب ماخوذ به حیا یا خجالت زده می شوند. ایده خوبی است که از آنها بپرسید آیا می خواهند که فردی بزرگسال یا والدین او حضور داشته باشند یا خیر؛ اکثرنوجوانان تنهایی آزادانه تر صحبت می کنند.

گرفتن پیشینه از کودکان، به ویژه کودکان خیلی کم سن، نیاز به مهارت های خاصی دارد. همانند انجام مصاحبه، سوالات باید نسبت به سن یا درک کودک تعدیل شوند. در حالت ایده آل، کارکنان بهداشتی که این نقش را انجام می دهند، باید آموزش تخصصی و مهارت اثبات شده در این زمینه داشته باشند.

هنگام گرد آوری پیشینه به طور مستقیم از کودک، بهتر است که با چندین سوال کلی و غیر تهدید کننده، مانند “مدرسه  کلاس چندم هستی؟” و “چند تا خواهر و برادر داری؟” شروع کنید، قبل ازاینکه سراغ مسائلی بروید که بالقوه اضطراب بیشتری ایجاد می کنند. پیشتاز و پیشنهاد کننده نباشید و تمام اطلاعات را تا جایی که امکان دارد کلمه به کلمه ثبت کنید؛ مشاهدات تعاملات و وضعیت عاطفی بین کودک و خانواده اش را اضافه کنید.

اطلاعات زیر برای پیشینه پزشکی ضروری است؛ عبارات پیشنهادی سوالات مربوطه در صورت خطاب به کودکان، با فونت ایتالیک ارائه شده اند:

    • آخرین وقوع سوء استفاده ادعایی (ممکن است کودکان کم سن تر قادر به پاسخگویی دقیق نباشند). می توانی بگویی کی این اتفاق افتاده؟
    • اولین باری که سوء استفاده ادعا شده اتفاق افتاده است. اولین باری که یادت می آید این اتفاق افتاد، کی است؟
    • تهدیداتی که شده است.
    • ماهیت تعرض، یعنی نفوذ مقعدی، واژنی و یا دهانی. گفتی چه قسمتی از بدنت لمس شده یا صدمه دیده؟ (ممکن است کودک محل نفوذ را نشناسد ولی ممکن است بتواند آن را با اشاره نشان بدهد. در همه موارد این نشانه ای برای معاینه هر دو نواحی تناسلی و مقعدی است.)
    • آیا کودک متوجه هیچ گونه صدمه ای شده یا از درد شکایت کرده است؟
    • درد واژنی یا مقعدی، خونریزی و یا ترشح پس از این حادثه. آیا در ناحیه تناسلی یا باسنت درد داری؟ توی شورتت یا وقتی می روی دستشویی خون می بینی؟ (از هر اصطلاحی که از لحاظ فرهنگی قابل قبول است یا معمولا برای این بخش های آناتومی بکار برده می شود استفاده کنید.)
    • هر گونه سختی یا درد هنگام دفع ادراریا مدفوع . وقتی می روی دستشویی، دستشویی می کنی دردت می گیرد؟
    • هر نوع بی اختیاری ادرار یا مدفوع
    • اولین دوره قاعدگی و تاریخ آخرین دوره قاعدگی (فقط دختران).

 

  • جزئیات مربوط به فعالیت جنسی قبلی (توضیح دهید که چرا باید در این مورد سوال بپرسید). آیا تا به حال رابطه جنسی با کسی داشتی که خودت می خواستی؟
  • سابقه  شستن یا حمام کردن از بعد از تعرض(اخیر).

 

 

معاینه فیزیکی(جسمی)

معاینه یا تفسیر یافته های مربوط به کودکان پیش از بلوغ باید توسط پرکتیشنر هایی که در زمینه کودک آزاری جنسی اطلاعات تخصصی دارند صورت گیرد(40، 75، 80، 83 و 84).

قبل از ادامه، اطمینان حاصل کنید که از کودک و مراقب، یا مقامات لازم همانطور که در دستورالعمل محلی رضایت تعیین شده، رضایت گرفته شده است. اگر کودک از معاینه شدن امتناع کرد، خوب است که دلایل امتناع او را بررسی کنید. ممکن است برخی از ترس ها و اضطراب های کودک (مثلا ترس از سوزن) یا منابع احتمالی نگرانی (مثلا جنسیت کارمند بهداشتی معاینه کننده) باشد. در حالتی کودکان کوچک را معاینه کنید که در دامن مادرشان (یا کسی که ازش نگهداری می کند، مراقبش) باشند یا کنار ش روی راحتی دراز کشیده باشند.

اگر کودک همچنان امتناع ورزید، ممکن است معاینه به تعویق بیافتد یا حتی رها بشود. هرگز معاینه را تحمیل نکنید، به ویژه اگر نشانه ها یا آسیب های گزارش شده ای وجود نداشته باشد، زیرا یافته ها حداقل خواهد بود و این اجبار ممکن است حمله دیگری به کودک باشد. مسکن یا بی حسی عمومی را تنها تحت شرایطی انجام بدهید که کودک از معاینه شدن امتناع کند و به شرایطی که نیاز به مراقبت پزشکی دارد، مانند خونریزی یا یک جسم خارجی، مشکوک هستید. اگر می دانید که سوء استفاده به کمک مواد مخدر(drug-assisted) بوده، باید به کودک گفته شود که به او مسکن داده می شود یا به خواب       می رود، این ممکن است به آنچه که در گذشته تجربه کرده است، شبیه باشد. در مورد آنچه که در طول زمان بیهوشی (بی حسی) او اتفاق می افتد، به کودک اطمینان دهید و بگویید او را از یافته ها مطلع خواهید کرد.

کارکنان بهداشتی با دنبال کردن چند قاعده کلی ساده، انجام معاینه کودکان را بسیار آسان می یابند، از جمله:

  • همواره حفظ حریم خصوصی بیمار را تضمین کنید. نسبت به احساسات آسیب پذیری و خجالت کودک حساس باشید و اگر کودک احساس ناراحتی کرد یا دیگر اجازه ادامه را نداد، معاینه را متوقف کنید.
  • همواره با توضیح معاینه و نمایش تجهیزات، کودک را آماده کنید. نشان داده شده که این کار ترس و اضطراب را کاهش می دهد. کودک را تشویق کنید که در مورد معاینه سوال کند.
  • اگر کودک به اندازه کافی بزرگ باشد و مناسب تلقی شود، از او بپرسید که دوست دارد چه کسی در حین معاینه برای حمایتش در اتاق باشد. بعضی از بچه های بزرگتر ممکن است فرد بزرگسال مورد اعتماد را انتخاب کنند که حضور داشته باشد.

معاینه فیزیکی کودکان، که باید شامل بررسی سر تا پا(head-to-toe) همراه با وارسی دقیق ناحیه تناسلی-مقعدی باشد، می تواند بر اساس روش های مشخص شده برای بزرگسالان در بخش 4.4 (معاینه فیزیکی) انجام شود. با این حال، هنگام انجام معاینه سرپایی(head-to-toe) کودکان، به ویژه نکات زیر قابل توجه است:

  • قد و وزن کودک را ثبت کنید (نادیده گرفتن ممکن است یاریگرسوء استفاده جنسی باشد).
  • به هر نوع کبودی، سوختگی، زخم یا بثورات روی پوست توجه کنید. با دقت اندازه، محل، الگو و رنگ هرگونه جراحت را توضیح دهید.
  • در دهان / فارینکس (قسمتی از ته حلق)، به لکه های کوچک خون مردگی(petechiae) از سطح دهان یا فارینکس خلفی توجه کنید، و به دنبال هر گونه فرنولوم باشید.
  • هر نشانه ای از اعمال زور و یا ممانعت، به ویژه در اطراف گردن و در اندام ها را بررسی کنید.
  • مرحله رشد جنسی کودک (تانر Tanner) را ثبت کنید (به ضمیمه 2 مراجعه کنید) و سینه ها را برای نشانه های آسیب دیدگی بررسی کنید.

به منظور انجام معاینه ناحیه تناسلی در دختران، خوب است که از کودک بخواهید که کف پا را در موقعیت پا- قورباغه قرار دهد و یا اگر راحت باشد، در موقعیت زانو-سینه قرار گیرد. منبع نوری خوب ضروری است؛ آروسکوپ هم منبع نوری و هم بزرگنمایی را فراهم می کند. ممکن است از کولپوسکوپ هم استفاده شود؛ با این حال، اگر چه برای ثبت برخی از انواع آسیب و یا اختلالات آناتومیک مفید است، بسیار گران بوده و به طور کلی هیچ یافته پزشکی اضافی را نشان نمی دهد.

در مورد دختران، ساختارهای خارجی دستگاه تناسلی که باید مورد معاینه قرار بگیرند چنین است:

  • مونس پوبیس (mons pubis)؛
  • لابیای ماژور و لابیای مینور؛
  • کلیتوریس؛
  • مجرای ادرار؛
  • وستیبول واژنی؛
  • پرده بکارت؛
  • حفره های ناوی شل (ناویکولار fossa navicularis
  • فورشت (fourchette) خلفی.

در اغلب موارد، پرده بکارت و ساختارهای اطراف آن به راحتی شناسایی خواهند شد. اگر نه، تکنیک زیر ممکن است برای کمک به تجسم پرده بکارت و ساختارهای اطراف برای بررسی علائم آسیب مفید باشد:

  • لگن را با حرکت جانبی ملایم و یا با کشش قدام جدا کنید (یعنی با کشیدن آرام لابیا به سمت معاینه کننده)؛
  • پس از هشدار(آگاه کردن) به کودک، به آرامی مقدار کمی از آب گرم بر روی موضع بریزید. این ممکن است موجب برطرف شدن چسبندگی  “عدم چسبندگی” شود و بهتر قابل تشخیص (دید) باشند.
  • از کودک بخواهید که به پایین زور بزند(push or bear down).

موقعیت جراحات را با استفاده از شکل یک ساعت دیواری شرح دهید، به ناحیه بین ساعت 4 تا 8 که محتمل ترین محل آسیب نفوذی است، با دقت توجه کنید.

اکثر معاینات در کودکان قبل از بلوغ، غیر تهاجمی (non-invasive) است و نباید دردناک باشد. استفاده از اسپکولوم ها یا آنسكوپ ها و معاینات دیجیتال یا دستی در مورد کودک آزاری جنسی لزومی ندارد، مگر آنكه از نظر پزشکی مشخص شود. در صورت نیاز به بررسی اسپکولوم، مسکن یا بی حسی جداً باید در نظر گرفته شود.

در مورد پسران، معاینه ناحیه تناسلی برای بررسی علائم آسیب (یعنی کبودی، انقباض، خونریزی، ترشح) باید شامل ساختارها و بافت های زیر باشد:

  • غدد و فرنولوم؛
  • شافت(shaft
  • اسکروتوم(scrotum)؛
  • بیضه ها و اپیدیدیم(epididymis
  • نواحی مربوط به کشاله ران (inguinal region)؛
  • پرینه.

برای بررسی ناحیه مقعدی (در پسران و دختران)، کودک را در موقعیت جانبی قرار دهید و کشش ملایم را برای تقسیم دو طرف کپل انجام دهید. در طی یک معاینه مقعدی، بافت ها و مواضع زیر باید مورد بازرسی قرار بگیرند، مجددا به طور خاص به دنبال علائم آسیب (مانند کبودی، شقاق ها، پارگی، خونریزی، ترشح) باشید:

  • بافت های عضله حاشیه ی مقعدی؛
  • کانال انورکتال(ano-rectal canal)؛
  • ناحیه پریانال (perianal
  • شکاف گلوتئال (gluteal).

از آنجایی که معاینه تهاجمی ممکن است سوء استفاده را تقلید کند، تنها در صورت تشخیص پزشکی معاینه رکتال دیجیتال را در نظر بگیرید.

 

جمع آوری نمونه های پزشکی و قانونی

نظراتی که در مورد جمع آوری نمونه های پزشکی و قانونی در بزرگسالان وجود دارد، عینا” برای کودکان نیز اعمال می شوند و برای اطلاعات درباره این موارد باید به بخش های متناسب این دستورالعمل ها رجوع شود(بخش های 4.6 آزمون های تشخیصی، جمع آوری نمونه و مسائل قانونی و 5.2 تکنیک های جمع آوری نمونه قانونی)

 

درمان

کودکان و بیماریهای  STIs

اپیدمیولوژی، تشخیص و روش های انتقال STI در کودکان با بزرگسالان متفاوت است. بنابراین، آزمایش های تشخیصی مناسب سن مورد نیاز بوده و درمان بر اساس آن تجویز می شود (80، 83، 85-87).

راه های زیادی وجود دارند که کودکان و نوجوانان می توانند از طریق ارگان های انتقال دهنده جنسی آلوده شوند، از جمله:

  • در انتقال رحمی (ورتیکال(عمودی) ) (مانند HIV، سیفلیس)؛
  • اکتساب پریناتال از طریق ترشحات سرویکس (به عنوان مثال گونوره، کلامیدیا، ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، ویروس هرپس سیمپلکس (HSV))؛
  • تماس مستقیم با ترشحات آلوده در نتیجه سوء استفاده جنسی، تماس جنسی دائمی (نوجوانان)، تماس غیر جنسی یا انتقال فمیات (fomite) (بسیار نادراست).

آزمایش کردن STI

درمورد اینکه آیا کودکی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته باید برای STI غربال شود یا خیر، بهتر است مورد به مورد تصمیم گیری شود. آزمایش کردن STI ها در شرایط زیر جدا توصیه          می شوند(59، 86):

  • کودک علائم یا نشانه های STI دارد (از جمله ترشحات واژن، زخم های تناسلی).
  • می دانیم که متجاوز مورد نظرSTI دارد و یا در معرض خطر بالای ابتلا (contracting) به STI است؛
  • شیوع بالای STI در جامعه؛
  • خواهر و برادر یا سایر اعضای خانواده بیماری هایSTI  داشته باشند، یا دارای علائم یا نشانه های STI هستند؛
  • بیمار یا والدین درخواست آزمایش می کنند.

اطلاعات بیشتر مربوط به غربالگری تعدادی از STI های انتخابی در جدول 15 ارائه شده است.

هنگام ارزیابی یک کودک و نیاز به غربالگری STI، در نظر داشتن این نکته اهمیت دارد که اگر سوء استفاده جنسی اخیرا رخ داده باشد، کشت STI احتمالا منفی خواهد بود، مگر اینکه کودک از قبل  STIداشته باشد. ویزیت دوباره بیمار یک هفته پس از آخرین باری که در معرض تعرض جنسی قرار گرفته برای تکرار معاینه فیزیکی و جمع آوری نمونه های مناسب برای آزمایش STI ممکن است ضروری باشد.

اگر آزمایش STI مناسب تلقی شود، موارد زیر باید به عنوان بخشی از آزمایشات اولیه و پیگیری انجام شوند (59):

  • کشت برای ان. گونوره و سی. تروخوماتیس، فقط با استفاده از سیستم های کشت استاندارد.
  • بررسی میکروسکوپی محیط مرطوب (Wet-mount) بر روی نمونه سواب واژنی برای تی. واژینالیس.
  • میکروسکوپ زمینه تاریک (Dark-field) یا آزمایش مستقیم آنتی بادی فلورسنت از نمونه یا نمونه های جمع آوری شده از باکتری ها یا زخم های تی. پالیدوم؛ در صورت وجود، کشت بافت برای HSV.
  • جمع آوری نمونه سرمی برای آنالیز در صورت آزمایشات پیگیری مثبت، یا، اگر آخرین اتفاق سوء استفاده جنسی بیش از  از 12 هفته قبل از آزمایش اولیه رخ داده باشد، آنالیز فوری برای آنتی بادی عوامل جنسی انتقالی.

در کودکان پیش از بلوغ، برای بیماری های STI تنها در جایی که علائم (مانند ترشحات واژن، درد) وجود دارد، از سواب استفاده می شوند. سواب های اندام تناسلی در کودکان پیش از بلوغ باید از سوراخ واژن یا کانال واژینال گرفته شود. نمونه های گردن رحم فقط در نوجوانان (یعنی کسانی که در مرحله تانر II بلوغ یا بعد از آن هستند) لازم اند، چرا که نوجوانان ممکن است عفونت های بدون علامت داشته باشد.

درمان بیماری های STI

درمان احتمالی کودکانی که مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته اند عموما به دلایل زیر توصیه        نمی شود(59):

الف) برآورد خطر ابتلا به STI از طریق سوء استفاده جنسی کم است؛

ب) دختران قبل از بلوغ ظاهرا در معرض خطر کمتری هستند ازعفونت صعودی (ascending infection) نسبت به دختران نوجوان و زنان بزرگسال هستند.

کودکان و نوجوانانی که برای عفونت های منتقل شده از راه جنسی آزمایش شان مثبت می شود، طبق جدول 16 باید تحت درمان قرار گیرند. نوجوانان باردار باید طبق جدول 12 درمان شوند (به بخش 6.3 عفونت های منتقله از راه جنسی مراجعه شود).

 

جدول 15 کودکان و عفونت های منتقله از راه جنسی: اطلاعات تشخیصی

 

بیماری STI یادداشت ها و نظرات
کلامدیا کلامدیا می تواند به صورت پرینتال بدست آمده باشد، اما اگر در سال دوم زندگی تشخیص داده شود، بیشتر احتمال دارد که از طریق رابطه جنسی حاصل شده باشد.

آزمایش تقویت اسید نوکلئیک(Nucleic acid amplification) NAA با استفاده از دو روش آزمایشی جداگانه ای که با هدف قرار دادن بخش های مختلف ژن انجام می شود، باید به کار رود و با توجه به نیاز الزامات قضایی تکرار شود. اگر امکان پذیر نبود، باید از آزمایش های آنزیم immuno-assays  (ارزیابی ایمنی) استفاده کرد.

گونوره عفونت های گونوره ای خارج از دوره بلا واسطه نئوناتال می تواند به سوء استفاده جنسی مربوط باشد.

کشت ها برای گونوره در کودکان قبل از بلوغ، بدون علائم و یا با علائم واژینیت به ندرت مثبت است.

کشت با تزریق مستقیم، تحت شرایط مطلوب، استاندارد طلایی برای تشخیص است.

هپاتیت ب آزمایش در صورتی باید انجام شود که، متجاوز دارای شرکای جنسی متعدد باشد، به عنوان مصرف کننده تزریق وریدی مواد مخدر شناخته شده باشد، و یا مردی است که می دانیم با مرد دیگری رابطه جنسی دارد.

اگر کودک واکسن HBV را دریافت نکرده باشد، باید آزمایش های سرولوژیکی انجام شود.

اچ آی وی موارد متعددی از انتقال HIV و ایدز از طریق سوء استفاده جنسی در کودکان وجود دارد.

غربالگری HIV برای تمام قربانیان سوء استفاده جنسی باید در مناطق شیوع بالا صورت گیرد.

غربالگری باید در 3، 6 و 12 ماه پس از سوء استفاده انجام شود.

اچ پی وی اکتساب (مبتلا شدن) پریناتال معمول است.

نشان داده شده که بسیاری از موارد زگیل تناسلی از طریق رابطه جنسی به دست   آمده اند.

انتقال غير جنسي تصدیق شده است.

بسیاری از سوالات بدون پاسخ در مورد اپیدمیولوژی HPV در کودکان باقی مانده و بنابراین، هر چند سوء استفاده جنسی باید به عنوان علت احتمالی در نظر گرفته شود، در هنگام بررسی احتیاط توصیه می شود.

تشخیص توسط مورفولوژی سلولی و یا تشخیص مستقیم   DNA اچ پی وی صورت می گیرد.

HSV  نوع I و II نوع I یک عفونت عادی رایج است که توسط تماس های بدنی نزدیک مانند بوسیدن منتقل می شود و باعث زخم بر روی دهان و لب ها می شود. نوع I به ندرت باعث عفونت های دستگاه تناسلی می شود.

نوع II به طور عمده از طریق تماس جنسی با فرد آلوده منتقل می شود. اگر زایمان همزمان با وجود زخم ها در دستگاه تناسلی مادر انجام شود، انتقال عمودی اتفاق     می افتد. تشخیص آزمایشگاهی استاندارد توسط تلقیح (inoculation) سلولها در کشت بافت با ترشحات آلوده است. تشخیص کلینیکی به تنهایی کافی نیست.

سیفلیس به عنوان اثبات سوء استفاده جنسی در نظر گرفته می شود، مگر اینکه نشان داده شود که به صورت مادرزادی اکتساب شده است.

تشخیص توسط میکروسکوپ زمینه تاریک از یک ضایعه شانکر (chancre) اولیه یا ضایعه دوم یا آزمایشات سرولوژی روی سرم صورت می گیرد.

تریکومونیاسیس به ندرت در دختران قبل از بلوغ یافت شده است.در بزرگسالان و نوجوانان تقریبا همیشه از طریق جنسی انتقال یافته است.

تشخیص آن توسط میکروسکوپ و کشت است.

HIV = ویروس نقص ایمنی بدن انسان HPV = ویروس پاپیلوم انسانی؛ HSVویروس هرپس سیمپلکس

 

جدول 16 رژیمهای درمانی (treatment regimens) STI پیشنهادی توسط سازمان بهداشت جهانی برای کودکان و نوجوانان

 

STI بیماری دارو طریقه و دوز مصرفی
گونوره Ceftriaxone

یا

سفیکسیم

125  میلی گرم در یک دوز واحد

400  میلی گرم خوراکی در یک دوز یا برای کودکان زیر 12 سال، 8 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی در یک دوز مجزا

کلامیدیا داکسی سایکلین

یا

آزیترومایسین

100 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز اگر وزن بدن ≥ 45 کیلوگرم باشد، یا 2.2 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن خوراکی دو بار در روز به مدت 7 روز اگر وزن بدن <45 کیلوگرم باشد.

1 گرم به صورت خوراکی در یک دوز

تریکومونیاسیس و واژینوز باکتریایی مترونیدازول 2 گرم خوراکی در یک دوز یا 1 گرم خوراکی هر 12 ساعت برای یک روز
سیفلیس بنزاتین پنی سیلین  G

یا

Tetracycline

2.4میلیون IU IM در یک دوز واحد

500 میلی گرم خوراکی دو بار در روز به مدت 14 روز

IM = عضلانی IU = واحد های بین المللی

a رژیم های زیر تنها به عنوان دستورالعمل در نظر گرفته شده و شامل تمام رژیم های در دسترس برای STI نیستند. باید رژیم ها و پروتکل های محلی و قابل قبول را دنبال کرد.

b در دوران بارداری منع مصرف دارند (نوجوانان باردار باید طبق رژیمهای مندرج در جدول 10 درمان شوند.)

c در صورتی که به پنی سیلین حساسیت نداشته باشد.

d در صورتی که به پنی سیلین حساسیت دارد. منبع: اقتباس شده از مرجع (88).

 

HIV و پیشگیری پس از آلوده شدن (post-exposure prophylaxis)

همانند مورد مربوط به بزرگسالان، داده ها درباره اثربخشی و بی خطری پیشگیری پس از قرار گرفتن در معرض HIV در کودکان نامشخص(غیر قطعی) است. با این حال، به عنوان یک قاعده راهنمایی، در صورتی برای کودک در عرض 72 ساعت پس از تعرض پیشگیری HIVدر نظر گرفته می شود که الف) متجاوز یا متجاوزان در معرض خطر ابتلا به عفونت HIV باشند، و ب) رژیم های درمان به احتمال زیاد رعایت شوند. ، قبل از تجویز PEP، در صورت دسترسی باید با یک متخصص حرفه ای در عفونت HIV در کودکان مشورت شود.

 

آزمایش و مدیریت بارداری

از لحاظ پیشگیری و مدیریت بارداری، توصیه هایی که برای بزرگسالان ارائه می شود، به طور یکسان برای دختران نوجوان نیز اعمال می شوند (به بخش 6.2 پیشگیری و مدیریت حاملگی مراجعه کنید).

 

مراقبت های پیگیری

نتیجه گیریهای تشخیصی

این امکان وجود دارد تا نتیجه گیری هایی راجع به احتمال سوء استفاده جنسی بر اساس مشاهدات انجام شده در طول دوره ارزیابی بیمار صورت  دهیم؛ زمینه های کلیدی مورد توجه از این بابت عبارتند از (89،90):

  • پیشینه؛
  • شاخص های رفتاری یا فیزیکی (در صورت وجود)؛
  • علائم؛
  • صدمات حاد؛
  • بیماری های STI؛
  • شواهد قانونی.

این روند با استفاده از یک سیستم طبقه بندی برای محدوده اطلاعات فیزیکی، آزمایشگاهی و سابقه ای که درباره موارد ادعایی کودک آزاری جنسی به دست آمده، بسیار کمک کننده است. جدول 17 استفاده از چنین سیستمی ( ایجاد شده توسط آدامز (90)) را نشان می دهد، که در آن هم از یافته های معاینه فیزیکی و هم از سایر داده ها (یعنی اظهارات کودک، تغییرات رفتاری مشاهده شده و یافته های آزمایشگاهی) جمعا استفاده شده تا یک ارزیابی روی هم رفته از سوءاستفاده جنسی احتمالی یا حتی غیرمحتمل بدست بیاید.

در برخی موارد، یافته های فیزیکی به تنهایی سوء استفاده را تایید خواهد کرد؛ مانند صدمات نفوذ به پرده بکارت که بدون توضیح باشند. در موارد دیگر، یافته های قانونی مانند وجود اسپرم بر روی بدن کودک برای تشخیص کافی خواهد بود. در غیر این صورت، در صورت عدم وجود یافته های فیزیکی (یعنی یافته های منفی یا غیر اختصاصی)، تشخیص سوء استفاده می تواند بر اساس اظهارات کودک یا یک شاهد عینی از سوء استفاده صورت پذیرد.

 

جدول 17 طبقه بندی یافته های فیزیکی و سایر داده ها؛ ابزار تشخیصی در موارد کودک آزاری جنسی

 

نتیجه گیری تشخیصی شواهد
سوء استفاده یا تماس جنسی قطعی پیدا کردن اسپرم یا مایع منی درون یا روی بدن کودک.

بارداری.

کشت های مثبت برای ان. گونوره

شواهد سیفلیس یا عفونت اچ آی وی (خارج از انتقال پریناتال و یا انتقال از طریق فرآورده های خونی یا سوزن آلوده).

شواهد روشن در مورد آسیب های نیروی غیر نافذ یا نفوذ به ناحیه پرده بکارت (بدون سابقه).

فیلمبرداری یا عکاسی واضح از سوء استفاده یا شاهد عینی سوء استفاده.

سوء استفاده محتمل (باور کردنی) کشت مثبت برای سی. تراچوماتیس

کشت مثبت برای HSV نوع II.

عفونت تریکومونایاز (عدم انتقال پریناتال)

کودک توصیف خودانگیز، واضح، نامتناقض و دقیقی از سوء استفاده ارائه داده، همراه با وجود یا عدم وجود یافته های غیر طبیعی یا فیزیکی.

سوء استفاده ممکن یافته های فیزیکی طبیعی یا غیر اختصاصی در ترکیب با تغییرات رفتاری قابل توجه، به ویژه رفتارهای جنسی.

HSV  نوع I.

زگیل تناسلی (کوندیلوما آکومیناتا Condyloma accuminata) همراه با معاینه طبیعی در غیر این مورد.

کودک اظهاراتی ارائه کرده ولی اظهاراتش به اندازه کافی دقیق نیست.

هیچ نشانه ای از سوء استفاده وجود ندارد. هیچ سابقه، تغييرات رفتاری و یا شاهدی مبنی بر سوء استفاده وجود ندارد.

معاینه طبیعی

یافته های غیر اختصاصی همانند موارد فوق.

یافته های فیزیکی آسیب، منطبق با سابقه آسیب ناخواسته که مشخص و قابل اعتماد است.

منبع: مرجع (90)

 

گزارش دادن سوء استفاده

هر جامعه دارای مجموعه ای از قوانین است که تعیین می کنند چگونه و به چه کسی باید مورد مشکوک کودک آزاری جنسی گزارش داده شود. اکثر جوامع نیز یک ساختار گزارش دادن اجباری برای افراد حرفه ای که با کودکان کار می کنند دارند و در بسیاری از حوزه های قضایی، عدم گزارش کودک آزاری جنسی، جرم محسوب می شود. به طور معمول، قانون تصمیم گیری نهایی که آیا سوء استفاده اتفاق افتاده یا نه را بر عهده بازپرسان قرار داده، و نه گزارش دهندگان (91).

مهم است که کارکنان بهداشتی از قوانین حاکم بر گزارش کودک آزاری جنسی، همانطور که در      منطقه شان اعمال می شود، آگاهی داشته باشند. هر جامعه چنین قوانینی ندارد و در این شرایط، کارکنان بهداشتی باید تصمیم بگیرند که کدامیک از اقدامات برای سعی در حفاظت کودک از سوء استفاده بعدی موثرتر خواهد بود.

 

پیگیری درمان

از آنجا که یافته های فیزیکی در موارد کودک آزاری جنسی بسیار نادر است، معاینه پیگیری ممکن است ضروری نباشد، به خصوص اگر هیچ یافته ای در ارزیابی اولیه وجود نداشته باشد. با این حال اگر، در زمان معاینه اولیه یافته هایی وجود داشته باشند، معاینه پیگیری باید برنامه ریزی شود. زمان انجام معاینات پیگیری بستگی به ماهیت صدمات و شرایط درمانی دارد و به کارکنان مراقبت های بهداشتی توصیه می شود بر طبق نظر خودشان تعیین کنند که چه مدت پس از ویزیت اولیه باید معاینه پیگیری انجام شود، با توجه به این حقیقت که آسیب های ناحیه تناسلی در کودکان به سرعت بهبود می یابند.

شرایط زیرحکم می کند یادآوری خاص داشته باشیم:

  • اگر در زمان نخستین معاینه، در معرض قرار گرفتن آغازین سوء استفاده جنسی، اخیرا باشد، ممکن است ویزیت پیگیری یک هفته بعد جهت انجام آزمایش STI ضروری باشد.
  • تست خون برای HIV، هپاتیت B و سیفلیس، خواه در ویزیت اولیه انجام شده باشد، ممکن است نیاز به تکرار دوباره آن در 12 هفته و 6 ماه باشد.

در برخی موارد، معاینه پیگیری بیشتر می تواند به عنوان یک اقدام پیگیری روانشناختی برای اطمینان از اینکه ارجاع های مشاوره ای مناسب و حمایت کافی از کودک و خانواده، صورت گرفته، باشد. بعضی از مراکز از قرار ملاقات های بعدی به عنوان فرصتی برای ارائه آموزش پیشگیری و ایمنی به کودکان و خانواده ها استفاده می کنند.

 

مشاوره و حمایت اجتماعی

در حالی که ممکن است ارزیابی اولیه پزشکی هیچ گونه مشکل روانشناختی فوری را نشان ندهد، ارزیابی بیشتری به منظور اطمینان از توجه و برخورد درست با هر گونه مشکی که ممکن است رخ دهد، اهمییت دارد.

خدمات مشاوره ای باید به صورت هماهنگ ارائه شوند و در کنار خدمات مشابه ارائه شده توسط مدارس و سایر گروه های اجتماعی مورد توجه قرار گیرند. همچنین باید به حمایت و یا مشاوره دادن به کسانی که از کودک مراقبت می کنند نیز فکر کرد. این امر حتی اگر کودک خودش نیازمند درمان ارزیابی نشود، ممکن است ضروری باشد. به طور کلی:

  • درمان رفتاری-شناختی خاص سوء استفاده معمولا مؤثرترین نوع درمان برای واکنش های استرسی پس از صدمه ای است.
  • درمان گروهی برای کودکان لزوما مؤثرتر از درمان فردی نیست.
  • بسیاری از کودکانی که مورد سوءاستفاده جنسی قرار گرفته اند ممکن است شرایط همایندی مرضی (حضور یک یا چند اختلال یا بیماری علاوه بر بیماری یا اختلال اولیه) داشته باشند که نیاز به درمان خاصی دارند.
  • بچه های کم سن تر ممکن است درکی از بروز سوء استفاده نداشته باشند و بنابراین احتمالا کمتر از کودکان بزرگتر مضظرب می شوند.
  • یک مادر معتقد و حامی یا مراقب غیر مجرم می تواند معیاری قوی برای یک پیش آگهی (پیش‌بینی آینده بیماری) خوب باشد.